危重病醫學(xué)是一門(mén)新興的學(xué)科，在我國只有二十余年的發(fā)展歷史，但由于在搶救危重病人中的作用顯著(zhù)，得到了迅速發(fā)展，特別是當發(fā)生突發(fā)性、災難性的事件，危重病員眾多的情況下，ICU更起到了舉足輕重的作用。去年在我國發(fā)生的嚴重急性呼吸窘迫綜合征（SARS）的流行，重癥病人達20％，廣東省正是由于重視了ICU的建設和管理，根據專(zhuān)家的意見(jiàn)，利用ICU作為搶救危重SARS 病人的場(chǎng)所，才使該病的病死率控制在3％以下。
      因此，ICU現在已經(jīng)成為醫院現代化水平的標志，是衛生部評審醫院級別的標準之一。我院的ICU是在上世紀90年代初衛生部首批裝備的11所部屬醫學(xué)院校的附屬醫院之一，十余年來(lái)也得到了飛速發(fā)展，床位由初的4張增加至16張，應急情況下可增至21張；工作人員由十余人增加至三十余人；收治病人由約70人／年增加至約300人／年。但是目前危重病醫學(xué)在我國仍處于摸索發(fā)展階段，在學(xué)科的發(fā)展、建設、管理、教育等方面尚存在很多問(wèn)題，本文總結了我們科室在發(fā)展過(guò)程中關(guān)于ICU的建設、管理等方面的經(jīng)驗以及遇到的一些問(wèn)題，與大家一起探討。

　　 一、ICU的組織管理模式

　　 ICU的隸屬關(guān)系問(wèn)題是科室建設之初先遇到的問(wèn)題，關(guān)于這個(gè)問(wèn)題不能一概而論，應根據本醫院的規模、專(zhuān)科發(fā)展情況等決定。具體而言應解決好以下兩個(gè)問(wèn)題。

　　 1、綜合ICU還是專(zhuān)科ICU

　　 傳統的臨床醫學(xué)把人體劃分成不同的器官或系統，根據不同的器官或系統劃分不同的專(zhuān)科，因此在臨床實(shí)踐中更注重本器官系統的病變；而危重病醫學(xué)更強調整體性，注重器官與器官之間的關(guān)系，認為人是一個(gè)整體，全身臟器的功能是互相聯(lián)系、互相影響的，而且危重階段病人終進(jìn)入“共同通路”，面臨的問(wèn)題往往具有一些共性．ICU建立的初衷也是把危重病人集中起來(lái)（無(wú)論原發(fā)病如何），使用先進(jìn)的技術(shù)，集中精明強干的醫護人員，對患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測、細致護理、加強治療。因此，綜合性ICU應該更符合危重病醫學(xué)的特點(diǎn)。相比專(zhuān)科ICU，綜合ICU有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　 1）容易集中人力物力，建立一個(gè)設備完善的ICU需要很高的投資，如果每個(gè)臨床科室均建立一個(gè)人員設備完善的專(zhuān)科ICU，需要投入極大的人力、物力、財力，不符合我國目前的經(jīng)濟水平。而且建立過(guò)多的專(zhuān)科ICU，日常工作中沒(méi)有這么多的危重病人，造成設備閑置，資源浪費。以醫院有限的資金，與其建立多個(gè)設備不完善的專(zhuān)科ICU，不如重點(diǎn)投資建立一個(gè)高水平的綜合ICU，為各個(gè)科室服務(wù)。

　　 2）有利于業(yè)務(wù)水平的提高，專(zhuān)科ICU的醫生多為本專(zhuān)業(yè)的醫生輪流兼任，主要精力仍然放在鉆研本專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)知識上，思考問(wèn)題很難跳出本專(zhuān)業(yè)的框框，當患者原發(fā)病或專(zhuān)科問(wèn)題較突出而病情不很復雜時(shí)，有利于治療，但當患者的病情發(fā)展到涉及多臟器受損，全身情況惡化成為突出問(wèn)題時(shí)，專(zhuān)科醫生就顯得知識不夠全面，力不從心。綜合ICU不屬于任何一個(gè)專(zhuān)科，醫生專(zhuān)職從事危重病醫學(xué)，專(zhuān)門(mén)研究處理危重病階段的臟器功能不全和衰竭問(wèn)題，以及及多系統的全身問(wèn)題的處理和支持，脫離了專(zhuān)科的局限，而且病人來(lái)源校廣，病種和數量較多，有利于醫生專(zhuān)業(yè)水平的提高和危重病醫學(xué)的發(fā)展。

　　 3）有利于科室的發(fā)展，綜合作為臨床一級科室，直接與醫療行政機關(guān)和各科室打交道，減少了辦事環(huán)節和層次；在科室建立之初，作為一個(gè)獨立的科室，便于爭取醫院具有扶持傾向蝗優(yōu)惠政策，而不會(huì )損害其他科室的利益，這對科室的起步非常重要；醫護人員固定，是一個(gè)榮辱與共的整體，大家更關(guān)心科室的發(fā)展和命運。而專(zhuān)科ICU往往不是一級科室，管理層次多，受制約的因素多；沒(méi)有固定的醫生，人員流動(dòng)性大，必然導致責任心不強，對ICU的興衰漠不關(guān)心。

　　 我院采取的是綜合ICU和專(zhuān)科ICU并存的方式，重點(diǎn)發(fā)展綜合ICU。各專(zhuān)科ICU只是在原來(lái)病房的基礎上增加了多功能生命體征監護儀，護理人員嚴重不足，沒(méi)有專(zhuān)職的ICU醫生，起不到加強醫療的作用，真正遇到危重病人，仍需轉入綜合ICU。目前，國內醫院也是以綜合性ICU為主，根據2002年的統計資料，綜合ICU約占1/3左右。隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和危重病醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的普及，大型綜合醫院還是應以發(fā)展綜合ICU為宜。

　　 2 封閉式管理還是開(kāi)放式管理

　　 目前ICU的管理有封閉式、半封閉和開(kāi)放式三種。封閉式管理絕大部分日常醫療工作由專(zhuān)職ICU醫生完成；開(kāi)放式管理則不設ICU醫生，只有護理人員，病人仍由原主管醫生負責，半封式介于兩者之間，由ICU醫生和專(zhuān)科醫生共同管理患者。

　　 我們認為，封閉式管理更為合理。開(kāi)放式管理實(shí)際類(lèi)似于專(zhuān)開(kāi)ICU，存在前述不足。封閉式管理由專(zhuān)職從事危重病專(zhuān)業(yè)的醫生全面、系統管理病人，從整體觀(guān)點(diǎn)為病人提供全身支持，為原發(fā)病的治療提供了機會(huì )。但ICU醫生不可能精通ICU中所涉及到的所有各專(zhuān)科知識，所以還應重視與其他科室的合作，復雜疑難的專(zhuān)科問(wèn)題請相應科室會(huì )診，特別是一些診斷不明確的病人，有時(shí)還需組織院內多專(zhuān)業(yè)共同會(huì )診，但具體治療方案的制定還是由ICU醫生根據病人的整體情況制定。會(huì )診醫生只提出本專(zhuān)業(yè)的建議，醫囑由ICU醫生下，即使是原主管醫生，在病人進(jìn)入 ICU后也無(wú)權隨意更改醫囑，以免治療方案混亂。但外科病人刀口拆線(xiàn)、引流管的拔除等手術(shù)問(wèn)題仍由原主管醫生負責。

　　 二、科室醫護人員的組成

　　 ICU對醫護人員的數量和質(zhì)量的要求都很高，護士總數與床位數比例為3~4：1，醫生與床位比例為1.5~2：1。但如果按要求配置醫護人員，除了支出增加，將來(lái)還會(huì )面臨人員的安置問(wèn)題，特別是醫生，隨著(zhù)年齡的增長(cháng)和技術(shù)職稱(chēng)的提高，ICU床位少，沒(méi)有門(mén)診等其他分流部門(mén)，將會(huì )面臨高職稱(chēng)醫生的安置問(wèn)題。我們采取的方法是固定與輪轉相結合，建立合理的年齡梯隊。我們雖然有16張病床，但固定的專(zhuān)職ICU醫生只有5人，主任醫師、副主任醫師各一人，主治醫師3人，人員的不足主要依靠輪轉醫生解決。我院實(shí)行住院醫師培訓制度，住院醫生入院以后需輪轉相關(guān)科室2~3年，ICU為必轉科室，其待遇由所屬科室負責。這樣既可以培養年輕醫師搶救危重病人的能力，普及危重病醫學(xué)知識，又可以解決ICU工作人員工足的問(wèn)題。

　　 三、與其他科室的協(xié)調關(guān)系

　　 這一問(wèn)題關(guān)系到ICU科室的生存。ICU沒(méi)有門(mén)診，病人主要由其他科室轉入。如果病人在ICU內外治療效果相似，專(zhuān)科醫生就沒(méi)有必要向ICU輸送病人。所以科室發(fā)展之初，需要樹(shù)立威信，這主要依靠專(zhuān)職醫生的努力打開(kāi)局面，取得信任，如果開(kāi)局不利，就有逐漸萎縮消亡的危險。特別現在醫院各科室大都實(shí)行經(jīng)濟獨立核算，出于經(jīng)濟因素考慮，有些科室不愿外轉病人，這時(shí)就需要醫院出面調節、扶持，制定一些特殊的優(yōu)惠政策。我們科室在建立之初，成功搶救了幾例外科手術(shù)后的危重病人，解決了外科醫生的難題，樹(shù)立了很高的威信，得到了外科系統的大力支持，在醫院沒(méi)實(shí)行優(yōu)惠政策的情況下，床位供不應求，由初的4張逐漸增加到現在的16張，而我們對其他科室的工作也是大力支持，會(huì )診、搶救危重病人隨叫隨到，在年終舉辦答謝會(huì )。
　　四，待遇問(wèn)題
　　一個(gè)完善的ICU應具有多種先進(jìn)的儀器設備，醫護人員數量多，因此運行起來(lái)成本很高，而目前我國國民的經(jīng)濟收入低，相應的醫療收費低；而且ICU病人來(lái)源不穩定，床位利用率低，據統計中日友好醫院平時(shí)的床位利用率只有40～60％，也影響到科室的收入。而從事危重病醫學(xué)的醫護人員工作繁忙，精神壓力大，如果在待遇上沒(méi)有一定的提高，很難吸引人專(zhuān)心從事這一專(zhuān)業(yè)，所以對ICU不能像其他科室一樣實(shí)行全成本核算，以免打擊工作人員的積極性，而宜實(shí)行準成本核算或行政管理的模式。ICU體現醫院高醫療水平，是醫院綜合實(shí)力的體現，是挽救危重病人生命的場(chǎng)所，不能單純考慮經(jīng)濟利益，還要考慮社會(huì )效益。
　　五、教育和培養問(wèn)題
　　ICU是危重病醫學(xué)教育和實(shí)踐的臨床基地，我們科室承擔著(zhù)全院的住院醫生培訓、研究生教學(xué)和實(shí)習、進(jìn)修醫生學(xué)習等多項教學(xué)任務(wù)，很好的起到了普及推廣危重病醫學(xué)知識，培養了年輕醫師救治危重病人的能力。而危重病醫學(xué)本身又涉及了多學(xué)科的知識和技能，因此危重病學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫生固定以前，需要輪轉內、外、麻醉等科室3年，學(xué)習相關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識?？剖覂榷ㄆ谂e行業(yè)務(wù)講座，督促業(yè)務(wù)自修和更新，及時(shí)開(kāi)展新的技術(shù)和操作，如床旁血濾、經(jīng)皮氣管穿刺等新的診療技術(shù)，在我院都是由ICU先開(kāi)展的。目前國內危重病醫學(xué)專(zhuān)業(yè)還沒(méi)有設置研究生學(xué)位，也沒(méi)有自己的培訓、考核和職稱(chēng)晉升制度，這是急需解決的一個(gè)問(wèn)題問(wèn)。ICU內的醫生好能各自確立一個(gè)專(zhuān)業(yè)方向，既可以在業(yè)務(wù)上進(jìn)行進(jìn)一步的研究，幾個(gè)醫生會(huì )合起來(lái)就可以組織一個(gè)小型的會(huì )診；又可以出該專(zhuān)業(yè)的門(mén)診，解決以后的出路；還可以解決報考研究生、晉升職稱(chēng)等問(wèn)題。
　　六、完善規章制度，實(shí)行規范化管埋
　　ICU醫護人員眾多，工作繁忙瑣碎，儀器設備多樣，因此除了醫院設立的各種規章制度以外，還應該建立一些自己的規章制度，如：制定責任護士、值班護士、總務(wù)護士、護士長(cháng)、護工、值班醫生、聽(tīng)班醫生等各個(gè)崗位工作人員的職責．明確分工，責任到人，使各項工作忙而不亂；每臺儀器設備均建立使用、維修檔案，定時(shí)清潔調試，遇有故障及時(shí)報修，使機器隨時(shí)處于備用狀態(tài)建立探視制度，既可以減少交叉感染，又可以滿(mǎn)足病人及家屬的感情需要。通過(guò)制度的完善，實(shí)行規范化管理，使醫療護理工作規范化，程序化。
　　七、合理使用醫療資源
　　ICU昂貴的醫療設備，和隨之而來(lái)的高昂醫療費用，使人們一直都在思索：哪些病人能夠從中受益？如何合理地分配、利用這些醫療資源？

     目前，ICU收治病人的標準尚難以掌握。研究表明，ICU只能幫助那些病情中等或偏重的病人，對死亡可能不大或很大的病人，幾